自然灾害后疫情爆发的分析及防范

　　摘要

　　人们常常会误解自然灾害与传染性疾病之间的关系。人们会从尸体联想到传染病，从而引发恐惧并常常认为“大灾之后必有大疫”。然而，灾后疫情爆发的风险主要是与人员转移相关的。是否有安全的水源和卫生设施、人群密度、人群本身的健康状况、以及是否有医疗服务等，都会与当地的疫病生态相互作用，并最终影响传播性疾病爆发风险的大小以及感染人群的死亡率。我们在此概括了灾后引发疫病的风险因素，评估了可能发生的严重疫情，并为灾后防疫工作建立了优先顺序。

　　自然灾害是指大气、地理或者水文等成因造成的灾变，包括地震、火山爆发、泥石流、海啸、洪水和干旱等。自然灾害可能会突然爆发，也可能缓慢发作，并对安全健康、社会和经济造成重大影响。在过去二十年中，自然灾害已经造成数百万人死亡，并影响到十多亿人的生活，造成了无可估量的经济损失(1)。资金不足、基础设施较弱、缺少灾前应急方案的发展中国家在灾难中往往会受到更大创伤。与自然灾害相关、尤其是突发灾害引起的死亡，大多来自于砸伤、压伤，或者溺水。与之相比，灾后传染性疾病引起的死亡并不是那么常见。

　　尸体和疾病

　　尽管目前缺少大量尸体会导致灾后传染病爆发的证据（3），但是，灾难导致的大量死亡往往加重人们对于疾病爆发的忧虑（2）。当死亡是由自然灾害导致时，对于幸存者，尸体不存在引起传染病爆发的风险（4）。对于某些需要特别预防的情况，如霍乱（5）或出血热，尸体才会存在传染病爆发的风险。尸体的处理原则请参阅附录的表格。不管事实如何，灾后疫情爆发的可能性经常被卫生部门和媒体夸大。尽管科学家试图澄清这些没有根据的谣言，但‘即将来临的疫情威胁’总是媒体灾区报道中反复出现的主题。

　　首要问题: 人口迁移

　　灾后传染病的传播风险主要与迁移人口的数量和特征有关，具体包括是否有邻近的饮用水及可用的厕所，迁移人群的营养状况，人群接受过如麻疹之类的传染病免疫接种的比例，以及是否有卫生保健服务等等。（8）.疫病在遭受自然灾害的人群中爆发的风险要低于遭受战争冲突的人群，后者中2/3的死亡可能是由疫病引起。（9）营养不良会增加因疫病死亡的风险，而这一情形在战争冲突中更为普遍，对于长期战乱导致的人口迁移来说尤为如此。（10）

　　尽管没有水灾后（11）的疫病爆发那么完整的记载，诸如地震、火山爆发、海啸（12）等不会导致人口迁移的自然灾害（无论哪种类型）后几乎没有疫病爆发。（8）在历史上，由于自然灾害导致的大规模人口迁移并不常见，这很可能是人类历史上大规模疫病爆发并不频繁的原因之一（8），也能解释不同灾害后的疫病爆发风险的各异。

　　传染病传播的危险因素

　　为了有效地援助受灾人群，我们需要准确地评估疫情风险。基于疫情风险评估，我们可以有侧重有先后的分配赈灾捐款。

　　系统全面的评估疫情风险需要确定以下几点： 1)受灾地区常见的地方病和流行病； 2)灾区的人群生活状态。包括人口数量，分布规模，居住地点，和住宅密度； 3)卫生用水的补给状况，卫生保健设备是否足够； 4)灾区人群的基本营养状况和疫苗接种率； 5)医疗保健和病历管理状况。

　　自然灾害相关的传染性疾病

　　以下类型的传染性疾病皆与自然灾害导致的流离失所的受灾人群有关。对灾后风险评估时，应慎重对待以下疾病。

　　水源性传染病

　　与人群密集相关的疫病

　　媒介传染病

　　与自然灾害相关的其他疾病

　　与灾难有关的各种供给中断造成的疾病
　　与水相关的传染病

　　安全水资源的获得，可能会因为一场自然灾害而被破坏。痢疾爆发可以在饮用水被污染后发生，洪水以及相关的流离失所之后也有疫情报告。2004年孟加拉国洪水后一次爆发的痢疾症状达17000多例，霍乱弧菌（小川血清型和稻叶血清型）、产毒大肠杆菌都曾被检出（13）

　　1998年，西孟加拉的一次霍乱大爆发（小川血清型，超过1.6万个病例）也被归因于之前的洪水（14），2000年1月到3月在莫桑比克的洪水也导致了痢疾病例的增多。

　　1992-1993年印度尼西亚的一个大型研究中，洪水被确定为是由甲型副伤寒沙门氏菌导致的痢疾时疫的重要风险因子（16）。2001 -2003年印度尼西亚另一个有关小隐孢子虫感染的风险因子的评估研究中，与对照组相比，案例中的病人接触洪水后得病的几率是4倍以上（17）。

　　自然灾害后痢疾时疫爆发的风险在发展中国家比在发达国家更高（8，11）。在印度尼西亚的亚齐省，2004年12月的海啸两周后在扎朗镇的一次快速安全评估中发现，幸存者中100%曾从未得到保护的水井中饮水，而此前两周中85%的居民报告感染痢疾（18）。（地名译名据新华社资料库，下同）

　　在巴基斯坦的穆扎法拉巴德，2005年一次地震后，居住在一个事先没有规划、装备很差的营地中的1800人严重的水性腹泻爆发。这次爆发共有超过750个病例，其中大部分是成人，而在适当的饮用水控制和提供了卫生方便设施之后得到了控制（19）。

　　在美国，腹泻引起的疾病是被记录在继艾里森和卡特里娜飓风，诺罗病毒，沙门氏菌，以及会产生毒素的霍乱胡菌之后，而腹泻的确诊也是在在卡特里娜飓风中被撤离的人中。

　　A型和E型肝炎的传播也是通过粪-口的传播途径，以及缺乏安全的水和卫生设施。A型肝炎是大多数发展中国家的一种地方病，而且大多数孩子在很小的时候被传染而具有免疫性。因此，这种肝炎大规模的暴发在这种情况下的机率通常就低一些。而E型肝炎的暴发在地方上，通常会跟着暴雨和洪水而暴发；这种病一般很温和，而且自身限制比较多，但是孕妇因此致命的机率可以达到百分之二十五。在2005年巴基斯坦的地震后，零星的E型肝炎在那些不能接触到安全的水源会经常地发生。超过1200例急性黄疸，很多被认为是E型肝炎，发生在那些难民中。很多的A型和E型肝炎被记录在印尼的Aceh在2004年12月的海啸之后。

　　细螺旋体病是一种地方性的、通过动物传染的细菌性疾病，可通过直接接触污染的水进行传播。啮齿动物的尿液中含有大量的细螺旋体病菌，并且可通过与皮肤和带水粘膜、潮湿的土壤、植物（如甘蔗）、或被这种尿液污染的泥巴的接触进行传染。由于啮齿动物的扩散以及人类与亲近的啮齿动物共占高地，流水促进了这种病菌的传播。2001 年中国台湾的 Nali 台风（27）、2000 年印度孟买的洪水（28）、1998 年阿根廷的洪水（29）以及 1997 年苏联克拉斯诺达尔（30），灾难过后都伴随着细螺旋体病的爆发。1996 年巴西发生了与洪水关联的细螺旋体病传染，之后的空间分析显示，在里约热内卢遭受洪水的区域，细螺旋体病的发病率增加多达两倍（31）。
　　与人群拥挤相关的疫病

　　灾后疏散人口时常会出现人群拥挤，并助长传播性疫病的扩散。是否灾后出现麻疹等疫病、以及感染疫病的风险取决于受感染人群中防疫接种率底线，尤其是在15以下的儿童中的接种率。拥挤的生存环境会助长麻疹等疫病的传染，因而需要更高的接种比例才能避免疫病爆发（32）。1991年在菲律宾， Pinatubo火山爆发后，疏散的人群中爆发麻疹，18000人感染。Aceh遭受飓风后，在Aceh Utara地区出现35例小规模麻疹群发，尽管后来进行了持续的防疫接种宣传和推动工作，还是有个别病例或群发病例出现（26）。在巴基斯坦，2005年亚洲地震后也出现了零星和群发的麻疹病例（在地震后6个月内病人超过400名）（25）。

　　急性呼吸道感染（ARI）是导致灾民生病或死亡的主要原因，特别是对于5岁以下的小童。缺乏医疗服务和抗菌剂使得由于急性呼吸道感染（ARI）引致的死亡可能性更高。灾民面临的危险包括人挤人、在室内使用明火煮食、营养不良。在1998年飓风Mitch吹袭尼加拉瓜30天后，急性呼吸道感染（ARI）患者增加了4倍（35）；而2004年印尼亚齐省海啸（26）和2005年巴基斯坦地震（25）灾害中，灾民中患上急性呼吸道感染（ARI）和由之导致死亡的案例也是最多的。

　　媒介传染病

　　译者注：传病媒介，医学用语，指在疾病传播过程中，使病原体（细菌、病毒、原虫、蠕虫）与感染对象（多为脊椎动物）发生联系的中介因素。传病媒介多为昆虫（双翅目昆虫、跳蚤等）但也有可能是水生软体动物。（据百度百科）

　　自然灾害，尤其是类似于龙卷风、飓风和洪水这样的气象灾害，会影响传病媒介孳生地以及传病媒介疾疫的传播。一方面，起初的洪水会冲刷掉现有的蚊虫孳生地，但另外一方面，暴雨或河水满溢造成的死水，也会制造出新的孳生地。

　　这样的状况会导致（通常是在几周的延迟之后）传病媒介群（例如蚊虫等）的增多，并导致疾疫传播，当然了，这也取决于当地的媒介种类和它们所偏爱的栖息地环境。感染者或者易感人群的聚集、削弱了的公共健康基础设施、以及现有疾病控制系统的中断，都是导致媒介传染病传播的因素（36）。

　　洪水过后的疟疾传播是广为人知的现象。1991年，哥斯达黎加大西洋地区的地震，导致了产生蚊虫孳生的环境变化，随后就是疟疾病例的急剧上升（37）。此外，在秘鲁北部干燥的沿海地区，疟疾流行也和由“厄尔尼诺－南方振荡（指热带太平洋、印度洋之间大气质量的一种大尺度起伏振荡，主要是赤道东太平洋的气压异常现象－－khanduan注）”引起的周期性洪水有关（38)。

　　登革热的传播也受气象条件影响，包括降雨量和湿度，而且经常展现强烈的季候性。不过，其传播却并不与洪水直接相关。洪灾或许正好与疾病传播的高危期重合，并因自然灾害中基本供水系统和垃圾处理服务被破坏，引发了更多的传病媒介孳生地（大多数是人工容器），从而加重疫情。

　　疾疫的爆发风险也可能受到其它复杂因素的影响，比如人类行为的变化（当在外面过夜时会更多地暴露在蚊虫叮咬之下，从非登革热病区转移到登革热区，疾病控制活动的暂停，人口过度密集），再比如影响到蚊虫增殖的环境变动（如山崩滑坡、森林砍伐、建造河坝或水源改道等）。

　　与自然灾害相关的其他疾病

　　破伤风的传播途径不是从人到人，而是由厌氧性破伤风杆菌释放的有毒物质造成。在破伤风疫苗接种率低的人群中，伤口感染极易造成破伤风引起的疾病和死亡。印度洋海啸发生两周半以后，印尼亚齐（Aceh）发生了106例破伤风，其中20例死亡（26）。2005年巴基斯坦地震后同样报告了破伤风病例（25）。

　　1994年1月南加州地震后，爆发了罕见的球霉菌症（俗称河谷热）。这种病的感染不通过人际传播，而是由粗球霉菌造成，这种真菌存在于美国北部和南部一些半干旱区域的土壤中。地震之后发生山体滑坡，导致空气中漂浮的尘埃量增加，从而引起了这次疾病爆发（39）。
　　总结

　　从历史角度而言，对自然灾害会有大规模疾疫爆发后果的担心，塑造了公众和决策者的看法。这些预期－－通常是因为把疾疫与死尸不恰当地联系起来－－能够导致灾难波及的人群的担忧和恐慌，并引发媒体和其它相关机构的认知混乱。

　　（实际上，）自然灾害后疫情暴发的可能性比较低，尤其是当灾害没有导致大规模的人群流离失所时。由于失去家园的人群在基本生存补给（如安全的饮用水、卫生设备、适当的临时居所和基本的医疗服务）方面的不足，传染性疾病的发生会是比较普遍的。那些容易导致疾病扩散的客观成因，应当在第一时间通过迅速恢复基础服务的方法得到改善。确保安全饮水和基本医疗设施是很关键的，同样关键的还有发现灾害波及地区已知易传染疫情的监控和预警。一个全面的传染性疾病风险评估可以使人们可以通过监督机制尽可能地掌握该地区的易发传染病，从而在免疫药品的准备和带菌者调控方面做好准备。在附录表里有总结灾后减低传染病传播的五项基本步骤。

　　灾害引起的死亡大多数都是由灾难过程中的个体外伤所导致。在关注于外伤救治和大量人员伤亡处理的灾难应急计划中，同样应该把灾后幸存者的医护需求考虑进去。对于灾后常出现的大批幸存者聚集而缺少安全用水和卫生设施的情况，我们必须在救治和预防措施方面做好充分的准备，例如迅速输送安全用水、治疗脱水的药品、抗生素，以及接种疫苗等物品到受灾地区。

　　对于受灾地区的监控有助于了解自然灾害引发传染病的致病和致死的可能性。然而，获得相关的监控数据常常并不容易。在灾难中，公共医疗设施的损坏使原本脆弱不堪的监控和响应体系更加恶化，甚至被完全破坏。正如，在 2004 年 Aceh 灾难中，监控官员和公共医疗人员有可能死亡或失踪。人口迁移也可能会对普查数据造成扭曲，这使得对比概率的计算更加困难。在紧急灾难发生阶段，公共医疗卫生服务通常由多个国家和国际组织提供，这造成了对多方协调工作的挑战。同时，灾前基准监控数据的缺乏，会导致将当下流行疾病从地方性流行性疾病传播背景进行准确区分的困难。

　　虽然灾后监控系统是用来对当下（灾后）易流行疾病快速检测用的，但缺少基准监控数据和精确的分母参考值，可对检测数据的解读造成障碍。地方性流行性疾病的检测病例可能会被解读（由于缺少背景数据）为灾后流行疾病的趋势。然而，在这种情况下，当检测到传染性疾病的病例时，应优先考虑的是快速实施控制措施。尽管面对这些挑战和困难，对传染性疾病的持续监测并对其采取相应措施；对于监控疾病的发生、记录它们的影响，应急控制措施，以及更好地评估灾后疾病爆发的风险起着核心的作用。
　　附表一. 尸体处理原则

　　尸体集中处理往往基于错误的观念：如果这些尸体没有立即埋葬或火化，将可能导致传染病的爆发。

　　在大量伤亡发生时，埋葬优于火化。

　　应尽所有努力确认尸体的身份。应尽所有可能，避免集体埋葬。

　　确认家属应有机会根据社会习俗举行适宜的葬礼和埋葬仪式。

　　如果当前没有适当的设施（如墓地或火葬场），应提供其他可供选择的地点或设施。

　　对于处理尸体的工作人员，应确保

　　接触血液和尸液的通用防护措施

　　使用手套并正确处理使用过的手套

　　如果可能，应使用装尸袋

　　在处理尸体之后以及进食之前，应使用肥皂清洗双手

　　对运输工具和设备进行消毒

　　尸体处置之前无需消毒（霍乱、志贺氏细菌性痢疾以及出血热疾病除外）

　　所有墓地的底部应高于地下水位至少 1.5 米，并保留 0.7 米的未渗透区。

　　附表二：自然灾害后预防流行性疾病工作的优先顺序

　　1.水源安全，卫生条件，场所的安排对持续提供安全饮用水的保障，是大灾后最重要的一项防病措施。氯化物是可以广泛获得，廉价易用的药品。用它可以有效抑制水中的大多数病原菌。人员安置计划必须能够提供足够的水源，保证卫生条件，以及每个人都需要有满足国际标准最低限的空间。

　　2.基础医疗护理条件

　　最基本的医疗护理条件对于疾病的预防，早期诊断和常见病治疗是至关重要的。同样重要的是提供进入二级和三级医护设施的渠道。以下一些措施可以减轻传染病的影响。

　　尽早诊断和治疗腹泻和急性呼吸道感染，特别是在那些5岁以下的幼儿。

　　在疟疾高发区尽早诊断和治疗疟疾，发烧24小时内，用青蒿素为主的综合疗法来治疗恶性疟疾。

　　针对主要传染性疾病的医护和防治措置。

　　正确的伤口清洁和护理。伴随灾后的伤口处理，应予以注射破伤风疫苗（适当选择有或没有破伤风免疫球蛋白的疫苗）。

　　提供必要的药品，设置一个医疗应急箱，提供比如处理腹泻病的口服补液盐，治疗急性呼吸道感染的抗菌素等。

　　传播卫生知识，宣教重点在于：

　　好的净手习惯

　　安全的食物准备方式

　　煮沸水或氯化处理水

　　发烧的早期诊治

　　在疟疾高发区，使用杀虫剂处理过的蚊帐

　　与当地疾病流行情况相适应的传病媒介控制

　　3.监测/早期预警系统

　　尽早发现有流行倾向的病例是保证迅速控制疫情的关键。监测/早期预警系统应及早建立，以发现疾病的爆发并监控当地重要的流行病。

　　监测系统是否应包括某种重点疾病，应基于对该传染病危险性的系统评估。

　　医疗工作者应该训练识别重点疾病，并且迅速向上级卫生部门汇报。

　　为应对疾病爆发，需要有能迅速进行化验采样，储存和运输样本的手段，以便进一步监测研究。比如如果认为有霍乱爆发的危险，则应该准备进行霍乱相关化验的套件。

　　4.免疫

　　在之前没有进行广泛接种的地区，大规模麻疹免疫和补充维生素A非常重要。对于那些在小于15岁人群中接种覆盖率低于90%的区域里，应该尽快进行大面积的接种麻疹疫苗。接种的优先年龄段应该在6个月到5岁，如果资源足够的话，可上至15岁。

　　目前不推荐伤寒疫苗用于大面积预防伤寒病。根据当地的情况，可以把接种疫苗与其他预防手段结合，来防止伤寒在灾区的爆发。

　　一般来说，不推荐使用甲型肝炎疫苗用于防止该病在灾区的爆发。

　　霍乱疫苗的费用、处理使用该疫苗的后勤相关工作的复杂性限制了它的广泛适用。尽管它在某些特定情况下是有帮助的，但并不能替代足量水和好的卫生条件。相对于其他公共卫生条件的重要性，霍乱疫苗的有效性还未在灾难波及地区得到评估。

　　5.预防疟疾和登革热

　　对疟疾需采取针对性的预防措施。这应该建立于对当地实际情况进行广泛评估的基础上，主要包括寄生虫类别和病菌携带源等。

　　灾后的大水可能推迟蚊子数量的滋长，这就给我们时间来实施预防措施，比如在室内喷洒杀虫剂，或者重新处理和安置经杀虫剂处理过的捕蚊网，特别是在那些之前已经在使用长效杀虫剂的地区。

　　在恶性疟疾发病的地区，应该提供免费的青蒿素为主的综合治疗。而且尽快发现发烧的病例对减少死亡人数也很必要。

　　对于登革热，主要的预防措施应该集中于对病原携带源的控制。在社区里，应该重点动员民众消除蚊子的孳生地并进行卫生教育，具体来说：

　　保证所有储水的器皿随时用盖子封闭。

　　清除和破坏有可能存水的器皿或残骸，比如瓶子，轮胎，罐子。